Đủ 5 năm bảo hiểm y tế liên tục vẫn phải đáp ứng ngưỡng cùng chi trả
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024 bổ sung quy định liên quan đến quyền lợi của người có thời gian tham gia từ đủ 5 năm liên tục trở lên.
Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm liên tục có thể được quỹ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu, đồng thời đáp ứng các điều kiện về trường hợp và cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định.
Như vậy, mốc 5 năm liên tục chỉ là một trong những điều kiện để xác định quyền lợi, không phải cứ đủ thời gian tham gia là toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh sau đó đều được thanh toán 100%.
Từ ngày 1/7/2026, mức tham chiếu áp dụng đối với chính sách này được điều chỉnh theo quy định mới. Với mức tham chiếu 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng 6 lần tương ứng 15,18 triệu đồng.
Theo đó, người đã tham gia đủ 5 năm liên tục, có số tiền cùng chi trả cho các lần khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 15,18 triệu đồng và thuộc các trường hợp được tính theo quy định sẽ được hưởng mức thanh toán 100% đối với chi phí nằm trong phạm vi quyền lợi.
Một điểm cần phân biệt là mức 15,18 triệu đồng nói trên được tính trên phần tiền người bệnh phải cùng chi trả, không phải tổng số tiền khám, chữa bệnh hoặc số tiền quỹ đã thanh toán trong năm.
Bên cạnh yêu cầu về thời gian tham gia và ngưỡng cùng chi trả, người bệnh còn phải đáp ứng các quy định liên quan đến việc khám, chữa bệnh.
Các trường hợp được tính quyền lợi bao gồm khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu; thực hiện đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở hoặc thuộc những trường hợp được hưởng quyền lợi khi tự đi khám, chữa bệnh theo quy định.
Pháp luật cũng quy định quyền lợi đối với một số trường hợp không thực hiện theo tuyến thông thường. Trong đó có người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản và một số trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu theo quy định.
Đối với người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, việc hưởng quyền lợi cũng được thực hiện theo các quy định riêng trong từng trường hợp.
Riêng với cấp cứu, người tham gia được hưởng quyền lợi tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào có thực hiện cấp cứu theo quy định.
Việc đăng ký nơi khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển người bệnh giữa các cơ sở cũng liên quan trực tiếp đến mức quyền lợi được hưởng. Vì vậy, người tham gia cần đồng thời xem xét thời gian đóng, số tiền cùng chi trả và trường hợp khám, chữa bệnh thay vì chỉ căn cứ vào mốc 5 năm liên tục.
Cách kiểm tra thời điểm đủ 5 năm liên tục
Người dân có thể chủ động kiểm tra quá trình tham gia bảo hiểm y tế để xác định thời điểm đủ 5 năm liên tục cũng như giá trị sử dụng của thẻ thông qua một số hình thức.
Một trong những cách thuận tiện là sử dụng ứng dụng VNeID. Sau khi đăng nhập tài khoản, người dùng truy cập mục “Ví giấy tờ”, sau đó chọn “Thẻ BHYT” để xem các thông tin liên quan.
Ngoài VNeID, người dân có thể kiểm tra trên ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số. Tại mục “Thẻ BHYT”, hệ thống cung cấp thông tin về giá trị sử dụng của thẻ, quá trình tham gia và thời điểm đủ 5 năm liên tục trong trường hợp dữ liệu đã được cập nhật đầy đủ.
Một hình thức khác là tra cứu trực tuyến trên Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông qua chức năng tra cứu giá trị sử dụng thẻ. Người dùng cần nhập các thông tin theo yêu cầu của hệ thống để kiểm tra dữ liệu cá nhân.
Trong trường hợp cần được hướng dẫn trực tiếp, người tham gia có thể liên hệ Tổng đài chăm sóc khách hàng của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo số 1900 9068 để tra cứu thông tin về thẻ và quá trình đóng.
Việc chủ động kiểm tra thời gian tham gia giúp người dân xác định chính xác thời điểm đủ 5 năm liên tục. Tuy nhiên, khi phát sinh chi phí khám, chữa bệnh, quyền lợi thanh toán 100% còn phụ thuộc vào tổng số tiền cùng chi trả trong năm và các điều kiện liên quan theo quy định.
