Theo số liệu của Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam được công bố cuối tháng 10, doanh thu bảo hiểm sức khỏe trong 9 tháng năm 2026 đạt 27.777 tỷ đồng, tăng 20,8% so với cùng kỳ. Nghiệp vụ này gồm bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, ghi nhận số tiền bồi thường 6.591 tỷ đồng.
Bảo hiểm sức khỏe tiếp tục giữ vai trò quan trọng trong thị trường phi nhân thọ. Với người tham gia, giá trị của hợp đồng được thể hiện cụ thể qua phần chi phí được thanh toán khi khám, chữa bệnh. Tuy nhiên, tổng hạn mức hàng trăm triệu đồng mỗi năm mới chỉ thể hiện quy mô quyền lợi. Số tiền doanh nghiệp thực trả còn phụ thuộc vào giới hạn từng khoản điều trị, phạm vi bảo hiểm và tỷ lệ đồng chi trả. Phần viện phí còn lại vẫn do gia đình thu xếp tự chi trả.
Hạn mức bảo hiểm giới hạn số tiền chi trả cho từng khoản điều trị
Trong bảng quyền lợi Bảo Việt An Gia của Bảo hiểm Bảo Việt, chương trình Đồng có tổng hạn mức quyền lợi chính 94 triệu đồng/người/năm. Chi phí nằm viện được giới hạn 2 triệu đồng/ngày, tối đa 40 triệu đồng/năm; chi phí phẫu thuật có hạn mức riêng 40 triệu đồng/năm. Các giới hạn này được áp dụng theo từng nhóm chi phí. Người tham gia chưa sử dụng hết tổng hạn mức năm vẫn có thể phải trả thêm khi một khoản điều trị vượt mức quy định.
Chẳng hạn, tính riêng giới hạn theo ngày, năm ngày nằm viện được thanh toán tối đa 10 triệu đồng ở nhóm chi phí này. Nếu chi phí thuộc nhóm nằm viện là 15 triệu đồng và phân bổ đều trong năm ngày, phần vượt giới hạn là 5 triệu đồng. Vì vậy, việc lấy tổng hóa đơn so với tổng hạn mức năm dễ dẫn đến tính thiếu khoản tiền phải chuẩn bị. Chi phí cần được đối chiếu theo đúng nhóm quyền lợi, sau đó mới xác định phần doanh nghiệp nhận thanh toán.
Quyền lợi ngoại trú cũng có nhiều mức giới hạn. Theo bảng công bố của Bảo Việt An Gia, chương trình Đồng có hạn mức ngoại trú 6 triệu đồng/năm, tối đa 1,2 triệu đồng/lần khám và không quá 10 lần/năm. Với một lần khám có chi phí hợp lệ 2 triệu đồng, phần vượt giới hạn mỗi lần là 800.000 đồng. Hạn mức cả năm còn lại không được dùng để nâng mức thanh toán của lần khám đó.
Cấu trúc quyền lợi vì thế ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả tài chính của hợp đồng. Gia đình thường xuyên khám ngoại trú cần quan tâm mức chi trả mỗi lần. Người sử dụng bệnh viện có chi phí cao cần xem kỹ giới hạn nằm viện và phẫu thuật. Một sản phẩm có phí thấp có thể giúp giảm khoản đóng đầu năm. Nhưng nếu giới hạn quyền lợi thấp hơn đáng kể so với chi phí tại nơi thường điều trị, phần viện phí tự trả có thể lớn hơn số phí tiết kiệm được.
Điều khoản đồng chi trả quy định phần viện phí người mua bảo hiểm phải trả
Bên cạnh giới hạn quyền lợi, điều khoản đồng chi trả yêu cầu người bệnh cùng thanh toán một phần chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Đây là khoản cần tính riêng khi dự toán ngân sách y tế.
Ví dụ tại Bảo hiểm Bảo Việt, sản phẩm Bảo Việt An Gia quy định trẻ từ 15 ngày tuổi đến 3 tuổi áp dụng tỷ lệ doanh nghiệp thanh toán 70%, người được bảo hiểm trả 30%. Quy định có ngoại lệ đối với cơ sở công lập, trừ khoa điều trị tự nguyện hoặc điều trị theo yêu cầu. Nếu số tiền được xác định làm căn cứ đồng chi trả là 20 triệu đồng, phần gia đình chịu ở tỷ lệ 30% là 6 triệu đồng. Các khoản vượt hạn mức hoặc ngoài phạm vi bảo hiểm, nếu phát sinh, còn phải được xác định theo hợp đồng.
Ngay cả phạm vi khám, chữa bệnh cũng cần được kiểm tra trước khi so sánh giá sản phẩm. Tại PVI, điều trị ngoại trú, điều trị răng và thai sản vào nhóm quyền lợi bổ sung. Người mua cần đối chiếu các quyền lợi đã lựa chọn trong hợp đồng của mình. Hợp đồng tập trung vào nội trú có thể giúp gia đình ứng phó với một đợt điều trị lớn. Trong khi đó, các lần khám thông thường chỉ được xem xét thanh toán khi có quyền lợi phù hợp và đáp ứng điều kiện bảo hiểm. Mua thêm quyền lợi làm tăng phí, nhưng cũng thay đổi phần chi phí gia đình phải tự chịu.
Trách nhiệm giải thích rõ những nội dung này thuộc về doanh nghiệp bảo hiểm. Luật Kinh doanh bảo hiểm yêu cầu điều khoản loại trừ phải được quy định rõ trong hợp đồng; doanh nghiệp phải giải thích đầy đủ và có bằng chứng xác nhận bên mua đã được giải thích, hiểu rõ nội dung khi giao kết.
Việc tư vấn cần cụ thể đến từng khoản như chi phí nào được bảo hiểm, mức thanh toán tối đa và phần người bệnh phải trả. Những thông tin đó giúp người mua đánh giá sản phẩm sát với nhu cầu hơn việc chỉ so sánh phí và tổng hạn mức.
