Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến
Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng với nơi đăng ký ban đầu hoặc không tuân theo quy định về chuyển tuyến. Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, việc chi trả bảo hiểm y tế trong các trường hợp này sẽ có nhiều thay đổi quan trọng từ ngày 1/1/2025.
 |
| Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến |
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến theo tỷ lệ phần trăm so với mức hưởng thông thường. Đặc biệt, một số trường hợp vẫn được quỹ BHYT chi trả 100% mức hưởng như sau:
Người bệnh khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo hoặc các bệnh cần phẫu thuật, sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu.
Người bệnh khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp ban đầu (trạm y tế, trung tâm y tế huyện có phòng khám…).
Người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện cấp cơ bản.
Người bệnh khám chữa bệnh tại bệnh viện cấp cơ bản hoặc chuyên sâu, nếu trước ngày 1/1/2025, cơ sở đó được xác định là tuyến huyện.
Người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện cấp chuyên sâu, nếu trước ngày 1/1/2025, cơ sở đó được xác định là tuyến tỉnh.
Ngoài các trường hợp trên, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được thực hiện theo tỷ lệ từ 50% - 100% tùy theo cấp độ cơ sở y tế và quy định cụ thể của Chính phủ.
Những thay đổi quan trọng đối với người tham gia BHYT
Với quy định mới, việc khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng quyền lợi BHYT, nhưng mức hưởng sẽ có sự khác biệt tùy vào loại hình điều trị (nội trú hay ngoại trú) và cấp độ bệnh viện. Điều này giúp đảm bảo quyền lợi cho người bệnh nhưng cũng khuyến khích việc tuân thủ khám chữa bệnh theo đúng tuyến, tránh tình trạng quá tải tại các bệnh viện lớn.
Lưu ý khi khám chữa bệnh BHYT trái tuyến:
Nếu có điều kiện, người bệnh nên khám đúng tuyến để được hưởng tối đa quyền lợi.
Với trường hợp cần điều trị chuyên sâu hoặc bệnh hiểm nghèo, người bệnh nên tìm hiểu kỹ quy định để đảm bảo quyền lợi BHYT.
Người dân sống tại vùng khó khăn, vùng đảo vẫn được hưởng mức chi trả cao khi khám chữa bệnh trái tuyến, đặc biệt khi điều trị nội trú.
Từ năm 2025, việc xác định tuyến cơ sở y tế có thay đổi, cần kiểm tra thông tin trước khi quyết định nơi khám chữa bệnh.
 | Những trường hợp được hoàn trả tiền bảo hiểm y tế năm 2025: Ai có thể nhận? Kiểm tra ngay để không tuột mất quyền lợi Theo Quyết định 896/QĐ-BHXH, năm 2025 có ba nhóm đối tượng được hoàn trả tiền bảo hiểm y tế, bao gồm người được cấp thẻ ... |
 | Từ 1/7/2025: Trợ cấp 14 triệu/lần từ bảo hiểm y tế nếu tham gia đủ 5 năm liên tục - Sự thật hay hiểu lầm? Tìm hiểu rõ ngay tại đây Từ ngày 1/7/2025, quy định về bảo hiểm y tế có nhiều thay đổi quan trọng. Người tham gia đủ 5 năm liên tục sẽ ... |
 | Tin vui: Nhóm đối tượng này sẽ được bảo hiểm y tế chi trả tuyệt đối khi đi khám chữa bệnh, không chỉ là 80% Luật BHYT 2024 có hiệu lực từ ngày 1/7 với nhiều thay đổi về mức hưởng bảo hiểm y tế. Đặc biệt, từ ngày 1/1, ... |
Ngọc Nhi