Đảm bảo quản lý quỹ Bảo hiểm y tế và quyền lợi người tham gia

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 ban hành Quy trình giám định bảo hiểm y tế thay thế Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 1/12/2015 và có hiệu lực thi hành từ 1/1/2023. Các hướng dẫn mới về nghiệp vụ giám định được ban hành trong bối cảnh một số văn bản là căn cứ pháp lý cho Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành năm 2015 đã được thay thế bằng các văn bản mới.

Cụ thể, Quy trình giám định này được Bảo hiểm Xã hội Việt Nam xây dựng căn cứ các quy định tại Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế và một số văn bản quy phạm pháp luật có liên quan. Đến thời điểm hiện tại, một số văn bản quy phạm pháp luật nêu trên đã không còn hiệu lực, được thay thế bằng các văn bản quy phạm pháp luật khác như Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ; Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10/6/2019…

Bảo hiểm Xã hội Việt Nam khai mạc Hội nghị tập huấn trực tuyến Quy trình giám định bảo hiểm y tế theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam

Hướng dẫn tổng quan về Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (Quy trình giám định bảo hiểm y tế năm 2022), chỉ rõ, Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới gồm 6 chương, 41 điều, hướng dẫn về hồ sơ tài liệu, nội dung, trình tự và thời gian thực hiện các nghiệp vụ thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám chữa bệnh; giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; quản lý, khai thác hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế và quản lý chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên các phần mềm nghiệp vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội.

Đối tượng áp dụng quy trình này là cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp và các tổ chức, cá nhân có liên quan đến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quy trình ban hành kèm them 7 bảng dữ liệu phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế gồm: Danh mục khoa, phòng, bàn khám giường bệnh; Danh mục người hành nghề; Danh mục thuốc; Danh mục vật tư y tế; Danh mục dịch vụ kỹ thuật; Danh mục thiết bị y tế; Mã phạm vi hoạt động chuyên môn.

Ông Nguyễn Đức Hòa - Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, một số điểm mới quan trọng trong quy trình giám định mới này. Cụ thể, khái niệm giám định bảo hiểm y tế không chỉ là hoạt động chuyên môn do cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện, mà còn “phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh theo quy định; kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế...

Quy trình giám định mới cũng hướng dẫn một số nội dung mới như: Quản lý, khai thác thông tin hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế; liên thông các phần mềm quản lý chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; mã hoá chuyên đề giám định - bộ quy tắc giám định; tổ chức công tác giám định, trách nhiệm báo cáo của bảo hiểm xã hội các tỉnh.

Phó Tổng giám đốc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cho biết, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thanh toán chi phí khám chữa bệnh là yêu cầu tất yếu và đã được thể chế hoá tại các văn bản quy phạm pháp luật như quy định về liên thông dữ liệu phục vụ quản lý khám chữa bệnh, giám định và thanh toán chi phí bảo hiểm y tế tại Thông tư số 48/2017/TT-BYT.

Cụ thể, nhiều nghiệp vụ giám định theo quy trình ban hành theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH trước đây phải thực hiện “thủ công” thì hiện tại đã có thể thực hiện được trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế, đồng thời Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã có sự liên thông với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành...

Về thực tiễn, trong quá trình tổ chức thực hiện Quy trình giám định bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH đã bộc lộ một số tồn tại, bất cập liên quan đến giám định hồ sơ, tài liệu ký hợp đồng, giám định dữ liệu thống kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định tập trung…

Bên cạnh chuyên đề tổng quan, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã hướng dẫn bảo hiểm xã hội các địa phương 6 chuyên đề chuyên môn liên quan trực tiếp đến việc thực hiện Quy trình giám định bảo hiểm y tế, bao gồm: Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu; Giám định điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; Giám định điều kiện thanh toán thuốc, vật tư y tế; Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên dữ liệu; Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ bệnh án và giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp; Quy trình quản lý, khai thác hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế và quản lý chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên các phần mềm nghiệp vụ; Tổng hợp, hướng dẫn thẩm định thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.