Cảnh báo 4 hình thức lạm dụng, trục lợi các quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Công an thành phố Biên Hòa, Đồng Nai, thu giữ nhiều tài liệu khi khám xét các phòng khám có hành vi trục lợi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tháng 5/2023. (Ảnh: Thiên Vương)

Cảnh báo về tình trạng lạm dụng, trục lợi các quỹ bảo hiểm

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, thời gian vừa qua, nhằm mục đích hạn chế các hành vi gian lận, trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế, cơ quan này đã ban hành nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn, chấn chỉnh bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chủ động có những giải pháp quyết liệt để phòng ngừa, phát hiện, ngăn chặn các hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Từ đó, nhiều hành vi vi phạm đã được phát hiện và xử lý kịp thời. Nhiều nội dung vướng mắc đã được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải quyết hoặc tổng hợp, báo cáo, đề xuất các cơ quan có thẩm quyền xem xét, giải quyết.

Tuy nhiên, thời gian gần đây cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ quan chức năng có liên quan đã phát hiện, xử lý một số vụ việc vi phạm trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế ở một số địa phương. Cụ thể là 4 hình thức dưới đây.

Thứ nhất là lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có 3 hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ ốm đau, thai sản phổ biến.

Cụ thể, người lao động sử dụng giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội giả hoặc được các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp khống (thực tế không đi khám, chữa bệnh để được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội), cấp không đúng quy định để thanh toán chế độ bảo hiểm xã hội. Trong đó, người lao động trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội bằng việc dùng giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội để đề nghị thanh toán hưởng chế độ bảo hiểm xã hội. Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế bằng việc quyết toán công khám, tiền thuốc, dịch vụ kỹ thuật... từ thẻ bảo hiểm y tế của người mua giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

Một số vụ việc điển hình đã xảy ra. Thí dụ như các vụ/việc tại các phòng khám đa khoa tư nhân ở Đồng Nai đã bị lực lượng công an khởi tố; vụ việc tại Trạm y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, Hà Nam đang được Công an tỉnh Hà Nam xác minh...

Tiếp nữa là tình trạng người sử dụng lao động đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe đối với người lao động đang trong thời gian đi làm hưởng lương, nghỉ phép, nghỉ không lương, nghỉ việc riêng, điều trị tai nạn lao động,...

Cùng với đó, người sử dụng lao động và người lao động thỏa thuận với nhau chỉ đóng 6 tháng bảo hiểm xã hội, hoặc tăng mức đóng bảo hiểm xã hội cao bất thường trong thời gian 6 tháng trước khi sinh con để hưởng trợ cấp thai sản...

Thứ hai là trục lợi hưởng bảo hiểm xã hội một lần dưới hình thức ủy quyền.

Hình thức này nhằm lợi dụng nhu cầu cấp thiết của người lao động, nhất là người lao động trong các khu công nghiệp bị mất việc làm muốn nhận tiền bảo hiểm xã hội một lần sớm để trang trải khó khăn trước mắt.

Hơn nữa, theo quy định hiện hành, thủ tục hành chính rất đơn giản nên một số đối tượng tổ chức thu gom sổ bảo hiểm xã hội thông qua hình thức cầm cố, ủy quyền (người lao động sở hữu sổ bảo hiểm xã hội lập văn bản ủy quyền cho người khác làm thủ tục hưởng bảo hiểm xã hội một lần).

Đây thực chất là hành vi mua, bán sổ bảo hiểm xã hội. Điều này dẫn đến hệ lụy là người lao động rất thiệt thòi khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ bảo hiểm xã hội, gây bất ổn xã hội, về lâu dài tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Cầm cố, ủy quyền cho người khác làm thủ tục hưởng bảo hiểm xã hội một lần thực chất là hành vi mua, bán sổ bảo hiểm xã hội. Điều này dẫn đến hệ lụy là người lao động rất thiệt thòi khi chỉ nhận được 1/3 đến 1/2 giá trị thực của cuốn sổ bảo hiểm xã hội, gây bất ổn xã hội, về lâu dài tạo sức ép lên hệ thống an sinh xã hội.

Thứ ba là lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm thất nghiệp.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề cập tới việc đề nghị truy thu thời gian tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc đã hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Cụ thể, người lao động có việc làm (ký hợp đồng lao động chính thức) trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng không khai báo với trung tâm dịch vụ việc làm. Sau khi hết thời gian hưởng trợ cấp thất nghiệp, lập hồ sơ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội truy đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.

Cùng với đó là tình trạng hưởng trợ cấp thất nghiệp trùng thời gian tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc. Người lao động đã có việc làm trong thời gian đang hưởng trợ cấp thất nghiệp nhưng không thông báo với trung tâm dịch vụ việc làm và thỏa thuận với đơn vị sử dụng lao động để hoãn thời điểm báo tăng tham gia bảo hiểm xã hội.

Thứ tư là lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm xã hội cảnh báo 6 hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế.

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế vì có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế.

Một là tình trạng lập hồ sơ chứng từ khống để thanh toán bảo hiểm y tế.

Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh bảo hiểm y tế đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm y tế. Cụ thể như vụ việc xảy ra tại Bệnh viện đa khoa Thái An, Bệnh viện Trường đại học Y khoa Vinh, Nghệ An.

Hai là, thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định.

Đó là: Áp sai giá dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt; tách dịch vụ kỹ thuật để thanh toán; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được thực hiện không bảo đảm điều kiện theo quy định về thời gian, nhân lực, phạm vi hoạt động chuyên môn; thanh toán dịch vụ kỹ thuật được chỉ định không phù hợp tình trạng bệnh; thanh toán chi phí tiền giường nội trú nhưng thực tế bệnh nhân không nằm viện, thanh toán trùng ngày điều trị nội trú giữa các cơ sở khám, chữa bệnh.

Ba là, thống kê đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; đưa vào kế hoạch đấu thầu thuốc hàm lượng ít phổ biến, giá cao; chỉ định sử dụng chủ yếu các thuốc có hàm lượng ít phổ biến, giá cao; ưu tiên lựa chọn chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc cùng hoạt chất, cùng tác dụng nhưng có giá cao hơn gây gia tăng chi phí bất hợp lý; sử dụng thuốc không phù hợp chẩn đoán bệnh...;

Bốn là, thanh toán riêng các chi phí vật tư y tế đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật; không thực hiện đấu thầu, cung ứng vật tư y tế theo quy định để người bệnh phải tự mua; số lượng và chi phí vật tư y tế sử dụng cho dịch vụ kỹ thuật sử dụng không tương ứng với số lượng dịch vụ kỹ thuật được thanh toán...;

Năm là, tổ chức thu gom người có thẻ bảo hiểm y tế để cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết, gây lãng phí Quỹ Bảo hiểm y tế;

Sáu là, người bệnh mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác để đi khám, chữa bệnh; sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh nhiều lần để lấy thuốc sử dụng không vì mục đích điều trị cho bản thân.

Chỉ riêng với lĩnh vực bảo hiểm y tế, thời gian qua, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã từ chối thanh toán hơn 10 nghìn tỷ đồng và thu hồi tại 12 nghìn cơ sở y tế vì có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế.

Đề xuất, kiến nghị để thực hiện tốt các chính sách an sinh xã hội

Phẫu thuật nội soi tim cho bệnh nhân tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. (Ảnh: Bình Tâm)

Trước thực trạng trên, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đẩy mạnh công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.

Cơ quan này thường xuyên nắm bắt tình hình và có các văn bản chỉ đạo, hướng dẫn bảo hiểm xã hội địa phương phối hợp sở, ban, ngành có liên quan để kịp thời thông tin nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng Quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tăng cường phối hợp cơ quan điều tra để kịp thời xử lý các hành vi vi phạm.

Tuy nhiên, khi phát hiện các hành vi nói trên, ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam mới chỉ dừng lại ở hướng xử lý là thu hồi, hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng có thẩm quyền.

Các giải pháp ngành bảo hiểm xã hội Việt Nam triển khai mới chỉ mang tính tình thế, chưa thực sự có công cụ đủ mạnh để chủ động phòng ngừa, ngăn chặn và răn đe các tổ chức, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi.

Để góp phần giải quyết tình trạng này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đề nghị Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế và ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương quan tâm chỉ đạo một số nội dung.

Cụ thể, kiến nghị Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội chỉ đạo thanh tra ngành lao động-thương binh và xã hội phối hợp cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp tiếp tục quan tâm, tăng cường công tác thanh tra đối với các đơn vị chậm đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế, việc xây dựng thang lương, bảng lương, thực hiện ký hợp đồng lao động, xác định các khoản phải đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc tại các doanh nghiệp để làm căn cứ trích đóng, hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế cho người lao động.

Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội cũng ban hành văn bản hướng dẫn, chỉ đạo Sở Lao động-Thương binh và Xã hội phối hợp bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố rà soát các trường hợp người lao động hưởng trợ cấp thất nghiệp trùng với thời gian làm việc, có đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp để thu hồi về Quỹ Bảo hiểm thất nghiệp số tiền hưởng không đúng quy định; thường xuyên, chủ động phối hợp, chia sẻ dữ liệu với bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố để rà soát, giải quyết chế độ bảo hiểm thất nghiệp, tránh tình trạng ban hành quyết định chi bảo hiểm thất nghiệp không đúng đối tượng, không đúng số tiền.

Bộ Y tế ban hành văn bản chỉ đạo Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương chấn chỉnh các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, thực hiện nghiêm túc quy trình khám, chữa bệnh được ban hành kèm theo Quyết định số 1313/QĐ-BYT ngày 22/4/2013 của Bộ Y tế để kịp thời phát hiện và xử lý các trường hợp mượn thẻ bảo hiểm y tế của người khác đi khám, chữa bệnh; kiểm tra lịch sử khám, chữa bệnh của người bệnh để phát hiện các trường hợp khám, chữa bệnh nhiều lần trong thời gian ngắn nhằm mục đích trục lợi.

Bộ Y tế chỉ đạo thanh tra ngành y tế tăng cường phối hợp cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp tiến hành thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

Đồng thời, chỉ đạo Sở Y tế phối hợp bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương xem xét, kịp thời tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được xác định là có hành vi vi phạm do gian lận bảo hiểm y tế.

Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố chỉ đạo các cơ quan quản lý Nhà nước có liên quan tăng cường kiểm tra, giám sát các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp trên địa bàn trong việc chấp hành pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; đồng thời nắm bắt tình hình “sức khỏe” của doanh nghiệp để có cảnh báo kịp thời.

Cùng với đó, chỉ đạo các sở, ban, ngành phối hợp bảo hiểm xã hội tỉnh đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế.