11 trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2026

16/03/2026 - 11:484 phút đọc

(Banker.vn) Từ 2026, mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh cùng tuyến và trái tuyến có nhiều quy định mới, trong đó 11 nhóm đối tượng được thanh toán 100% chi phí.

Từ ngày 1/1/2026, mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám chữa bệnh cùng tuyến và trái tuyến sẽ được áp dụng theo các quy định mới của Luật BHYT năm 2024. Việc nắm rõ các quy định này giúp người tham gia chủ động lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp và đảm bảo tối đa quyền lợi khi sử dụng thẻ BHYT.

margin: 15px auto;" />

Theo điểm a khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2024, từ ngày 1/1/2026 có 11 nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đi khám đúng tuyến. Các nhóm này gồm sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp trong quân đội; sĩ quan, hạ sĩ quan công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

Bên cạnh đó còn có hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội; chiến sĩ nghĩa vụ công an; học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam. Học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài cũng thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến.

Ngoài ra, học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT; dân quân thường trực; người có công với cách mạng và cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ cũng nằm trong diện được hưởng toàn bộ chi phí khi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Những người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo hoặc sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo cũng được áp dụng mức hưởng này.

Ngoài ra còn có người đang hưởng trợ cấp xã hội, trợ cấp nuôi dưỡng hoặc trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện trợ cấp xã hội; người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng và người từ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất.

Bên cạnh các nhóm đối tượng nêu trên, người tham gia BHYT vẫn có thể được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong một số trường hợp nhất định. Cụ thể, nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ.

Trường hợp khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu như trạm y tế hoặc phòng khám đa khoa khu vực cũng được hưởng mức chi trả 100%. Ngoài ra, người tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu cũng được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí trong phạm vi chi trả.

Trong trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh trái tuyến và không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, mức hưởng BHYT sẽ giảm tùy theo cấp bệnh viện. Đối với bệnh viện cấp chuyên sâu, người bệnh điều trị nội trú được hưởng 40% mức quyền lợi BHYT.

Tại bệnh viện cấp cơ bản, người bệnh điều trị nội trú được hưởng 100% mức quyền lợi BHYT, áp dụng đối với các cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xếp là tuyến tỉnh. Đối với khám ngoại trú tại các cơ sở này, mức hưởng dao động từ 50% đến 100% mức quyền lợi BHYT tùy theo lộ trình xếp cấp chuyên môn kỹ thuật.

Trong khi đó, tại bệnh viện cấp ban đầu hoặc cấp cơ bản, người bệnh được hưởng 100% mức quyền lợi BHYT cho cả điều trị nội trú và ngoại trú. Quy định này áp dụng đối với các cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xếp là tuyến huyện.

Trường hợp người bệnh tự đến khám tại bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ, trừ trường hợp cấp cứu, sẽ được xem là khám chữa bệnh trái tuyến. Khi đó, quỹ BHYT chỉ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú, phần chi phí còn lại người bệnh phải tự thanh toán.

Dù vậy, vẫn có một số trường hợp người bệnh được hưởng quyền lợi như khám chữa bệnh đúng tuyến dù không đến cơ sở đăng ký ban đầu. Chẳng hạn, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào; người điều trị các bệnh hiếm hoặc bệnh hiểm nghèo theo quy định; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng khó khăn; người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo hoặc các trường hợp chuyển tuyến đúng quy trình chuyên môn.

Theo quy định, quỹ BHYT cũng không thanh toán đối với một số chi phí như khám sức khỏe định kỳ, điều trị thẩm mỹ, các dịch vụ theo yêu cầu, thuốc và vật tư y tế ngoài danh mục BHYT hoặc những chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.

Mức chi trả của BHYT được tính theo công thức: mức hưởng bằng tỉ lệ hưởng nhân với chi phí trong phạm vi chi trả. Trong đó, tỉ lệ hưởng có thể là 100%, 95% hoặc 80% tùy từng nhóm đối tượng, còn chi phí trong phạm vi chi trả là phần chi phí thuộc danh mục được quỹ BHYT thanh toán.

Để đảm bảo quyền lợi khi sử dụng thẻ BHYT, người dân nên khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu, xin giấy chuyển tuyến khi cần điều trị ở tuyến trên và mang đầy đủ giấy tờ khi đi khám. Trong trường hợp buộc phải khám chữa bệnh trái tuyến, người bệnh nên ưu tiên điều trị nội trú để được hưởng mức chi trả cao hơn.