Hướng dẫn ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám bệnh

Để thống nhất trong việc tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn, bảo hiểm xã hội tỉnh Điện Biên đã đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khẩn trương rà soát, cập nhật, cung cấp bổ sung hồ sơ liên quan đến công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gửi cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2023.

Bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các Sở, ban ngành có liên quan thực hiện đồng bộ các giải pháp tăng thu, phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Thực hiện rà soát, chuẩn hoá dữ liệu điện tử trên Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế theo hướng dẫn tại Công văn số 3681/BHXH-GĐĐT ngày 01/12/2022 của Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và Thanh toán đa tuyến về việc rà soát, cập nhật điều chỉnh thông tin về danh mục, dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên Hệ thống thông tin giám định.

Đề nghị các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn khẩn trương chỉ đạo hoàn thành việc chuẩn hóa danh mục trên Hệ thống xong trước ngày 01/01/2023 và bổ sung hồ sơ liên quan đến công tác khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gửi cơ quan bảo hiểm xã hội trước ngày 25/12/2022 để kịp thời gian ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bên cạnh việc hướng dẫn ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám bệnh bảo hiểm y tế, thời gian qua, bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các Sở, ban ngành có liên quan thực hiện đồng bộ các giải pháp tăng thu, phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Tính đến 30/6/2022, số người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh là 596.811 người, tổng số thu bảo hiểm y tế 6 tháng đầu năm 2022 là 294.924 triệu đồng, tương ứng với quỹ BHYT là 265.431 triệu đồng.

Cùng với đó, bảo hiểm xã hội tỉnh đã thực hiện cấp ứng và thanh toán kinh phí khám chữa bệnh cho các cơ sở kịp thời theo đúng quy định hiện hành, trong 6 tháng đầu năm 2022, bảo hiểm xã hội tỉnh đã phối hợp với 18 cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh tổ chức thẩm định, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho 285.361 lượt người, số tiền là: 181.738 triệu đồng (riêng quý 2/2022 là 156.998 lượt người, số tiền là: 105.924 triệu đồng).

Trong đó: Số lượt khám chữa bệnh ngoại trú là 248.989 lượt, chi phí khám chữa bệnh ngoại trú là 69.770 triệu đồng, chi phí bình quân là 291.370 đồng/lượt; Số lượt điều trị nội trú là 35.372 lượt, chi phí khám chữa bệnh nội trú là 111.968 triệu đồng, chi phí bình quân đợt điều trị nội trú là 6,21 ngày và 3,333 triệu đồng/lượt. Các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn cơ bản đã tổ chức thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bằng Căn cước công dân có gắn chíp (đạt tỷ lệ 95%).

Tuy nhiên, tổ chức thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh còn một số tồn tại, hạn chế như nhiều đơn vị còn chưa thực hiện đúng, đủ một số tiêu chí các bảng mã quy định dữ liệu đầu ra của Bộ y tế về việc quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;

Một số cơ sở khám chữa bệnh còn đẩy dữ liệu lên cổng chậm chưa kịp thời dẫn đến tỉ lệ hồ sơ gửi đúng ngày còn thấp. Thanh toán vượt định mức, sai công khám, ngày giường, thiếu biên bản hội chẩn thuốc dấu sao, thiếu chỉ định xét nghiệm, siêu âm… Sai thông tin thẻ bảo hiểm y tế, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn. Một số đơn vị đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho một số bệnh nhân bị nhiễm COVID-19 không thuộc phạm vi thanh toán quỹ bảo hiểm y tế…

Theo đó, bảo hiểm xã hội Điện Biên đã thống nhất một số nhiệm vụ và giải pháp trọng tâm cần tập trung trong thời gian tới nhằm nâng cao hiệu quả, chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khắc phục tồn tại, hạn chế và đưa ra các giải pháp cụ thể, tăng cường công tác giám định, tổ chức thẩm định thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế kịp thời, phân tích chi phí khám chữa bệnh hàng tháng, thông báo và chấn chỉnh đơn vị có gia tăng chi phí bất hợp lý;

Tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh, đảm bảo việc chỉ định, sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, chỉ định cận lâm sàng cho người bệnh hợp lý, hiệu quả, phù hợp tình trạng của bệnh, kịp thời ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, kịp thời thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh, tổng hợp số liệu, tạm ứng kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở y tế kịp thời theo quy định.